2018 年 8 月 16 日 20:25 ,某医院普外科 17 号床病人 某呼叫值班护士为其更换腹腔冲洗液,值班护士 某随机处理, 2 1 : 1 2 护士 某巡视病房至 17 床,发现 某表情痛苦,强迫体位,护士查体发现腹腔冲洗管路连接的是 250ml 脂肪乳液,立即停止冲洗,更换冲洗液并报告值班医生和护士长,作进一步处理。事后调查发现有 80ml 脂肪乳液被输入腹腔致腹膜炎。经抢救 11 天后病人痊愈出院。据调查该科室 编制 床位 32 张,实际展开床位 4 5 张,护士 12 人,主要收治胃肠疾病病人,晚期癌症病人占一半,以高龄病人为主。 20 18 年 8 月 16 日当天治疗护理工作任务繁重。当晚值班护士 某当日晨下大夜班后,立即回家陪伴病重的祖父,一直未休息,晚上接班不久又得知祖父病故,此时护士 某没有向护士长报告此情况而坚持值班。此外,该病人腹腔引流管、股静脉置管管道标识已模糊不清,病房加床多,输液架少,故将静脉用液体和腹腔冲洗液同挂输液架。 1.出现此质量缺陷的原因有哪些?作为护理管理者,如何处理? 2.在讨论中开展,并将文字传到作业部分。