作业 03 病例 患儿,男, 1 岁,住院日期: 2015 年 08 月 05 日。 主诉:恶心、呕吐、腹痛 2 天,腹泻 1 天,剧烈哭闹半天。 现病史:患儿 2 天前在外野餐后开始恶心,并间断呕吐,均呕出胃内容物,量中等,自诉腹痛,有时哭闹; 1 天前开始腹泻,大便呈黄色稀水样便, 1 天来共大便 20 ,每次量多;近半天来患儿间断剧烈哭闹,哭闹间歇患儿精神明显变差,拒绝食水;患儿起病来饮食差,尿量明显减少;不伴有发热、咳嗽、血便。门诊以“重型腹泻病”,“肠套叠待排”急诊住院。 既往史:平素身体健康;无肝炎、结核、心肺疾病等病史。 个人史: G1P1, 孕 39 +3 ,自然分娩,顺产。出生时无产伤、窒息、出血史。母孕期健康,无特殊病史。生后 3 月会抬头, 6 月会坐, 11 月会扶走。 11 月会叫爸爸、妈妈。无外地生活史。按时完成计划免疫预防接种。 家族史:父母身体健康,非近亲婚配。无家族性、遗传性疾病史。 体格检查: T36.8 °C , R20/min , HR130/min ,体重 9.5kg 。脱水貌,痛苦面容,呼吸深大;精神差,烦躁;皮肤黏膜干燥;头颅无畸形,毛发分布无异常;眼窝凹陷,眼睑围可见散在暗红和鲜红色小出血点;口唇干燥苍白;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心音低钝,未闻及心脏杂音;腹部稍凹陷、柔软,触诊时患儿有抵抗,未触及包块;肝右肋下 2cm ,柔软;脾脏未触及;双小腿下段皮肤可见暗红色小出血点,四肢肌张力减低。